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Nom : ____________________ Prénom : _____________________
Pour les mineurs, représentant légal : _______________________________
Adresse : ____________________________________________
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Code postal : _______________ Ville : ________________________
Téléphone portable : ______________ Téléphone Domicile : ______________
E-mail (bien visible) : ______________________________________
Date de naissance : _______________ Profession : __________________
Vos attentes de l’association : ___________________________________
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La cotisation est valable pour une année calendaire, son montant est de 20 € J’adhère à l’association « Récifal Passion » et je joins un chèque à l’ordre de « Récifal Passion ». L'adhésion est valable pour le foyer, (conjoint(e) et les enfants non majeur). |
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A retourner à : Récifal Passion Mairie de Saint Cannat 14 Place de la république 13760 Saint-Cannat. Tél : 06.25.61.08.12 / 04.42.96.11.40
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Date et signature obligatoires : |
